Žádost
o poskytnutí dotace z rozpočtu RV SKIP10 Olomoucký a Moravskoslezský kraj
pro rok  2019

Žadatel (zřizovatel knihovny bez právní subjektivity nebo knihovna právnická osoba):

Sídlo žadatele:
Jméno statutárního zástupce: 
IČ:	
Tel/fax:					
e-mail:
Bankovní spojení: 

Název knihovny: 
Sídlo (adresa knihovny): 
Tel/fax:					
e-mail: 
Kraj: 			
Evidenční číslo knihovny: 

Název projektu:
Termín a místo realizace:
Celkové náklady projektu:
Požadovaná výše dotace: 
Osoba zodpovídající za projekt (kontakt): 

Stručný popis projektu (max. ½ strany A4) a účel použití dotace:

Rozpočet projektu

Celkové náklady na projekt (v Kč):		
Výše požadované dotace (v Kč):		
Procentní podíl požadavku na celkových nákladech (v %):		

Zdroje financování projektu	Částka (v Kč)	
požadavek na dotaci SKIP 10		
spoluúčast – vlastní zdroje a jiné zdroje (dotace od jiných subjektů)	  	
Zdroje celkem		

Náklady na projekt
(materiál, OON, služby apod.)	Hrazeno
z grantu
(v Kč)	Hrazeno
z jiných zdrojů (v Kč)	

	 		

			
Celkem			
Náklady na projekt celkem		

V ………………..  dne …………………………

Podpis a razítko žadatele: ………………………………………………………